慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）作为所有心血管疾病的终末阶段，其致残、致死率常年居高不下，且预后不佳，西方医学主张以血管紧张素转化酶抑制剂、β-受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂等大量药物长期口服以维持病情，其疗效争议不断，用药受限，且毒副作用甚大。近年来，中医学在心衰病治疗中异军突起，越来越受到重视，大量的临床报告显示，不论是单味中药亦或是复方中成药合剂，均能显著提高临床治疗CHF 的疗效、并降低药物毒副作用，同时具有较好的卫生经济学效益[1]。

下午，江大亮提前回来了，像个主人一样，又是摘菜又是做鱼，他真服了吉尔金娜，都二十二岁了，这些活计却有些插不上手，只是望着江大亮表演。吉尔金娜也想表现表现，帮着江大亮杀鱼，但那鱼被她杀得血淋淋的。，弄得满厨房是血迹，连弄得她全身都是，江大亮哭笑不得地说：“我的小姑奶奶，你快去好好洗洗吧，若是你的客人来了，你就像是杀人犯一样，还不得把人家吓跑了？”吉尔金娜倒是挺听话的，转身款款地进了卫间间，就旁若无人地洗了起来，江大亮仍旧在尽心尽力的做着饭菜。

1 病因病机探究

1.1 “心衰”相关中医描述 自《黄帝内经》始，中医很早就有对“心衰”的症状体征、病因病机有所论述，分别列于“喘证”“痰饮”“心悸”等众多病名中。《灵枢·天年》：“心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧”；《灵枢·胀论》：“心胀者，烦心短气，卧不安”；《素问·逆调论》：“人有逆气不得卧，而息有音者……有不得卧，卧而喘者”；由上，我们可以看到心衰病因始于心气衰，情志所诱，该病气虚为病之始，气虚生发运化无力，则津液运化失调，停滞化饮终至水停，文中描述“烦心短气”“喘呼”正是如今临床所示“心衰”所表现出来的心肺水液运化不利的症状。《灵枢·水胀》：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水也成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状。”文中提及心衰始作于心肺，主要表现为心肺气虚，肺气虚则宣发肃降失职，故咳喘难卧，心阳虚则虚寒内生、气化鼓动无力，心脉运行受阻，气不化水，故症见“其颈脉动”“目窠上微肿”；病进则致阳虚肝寒，经络不通，寒气郁结，故“阴股间寒”，脾胃阳气受损，脾阳虚衰，温运失职，阴寒内生，则痰湿内生，邪留四肢肌肉之间，可见“足胫肿”“腹乃大”等周身浮肿；若此时未加以控制，继续损及肾之真阳，则阳气不顾，命不久矣。可见心衰病主要表现为周身多脏器气机津液运化不利诸证，而其中调控人体周身气水运行的主要结构即是三焦，故可以说心衰病由轻到重病机的演化过程，也正是三焦传变的过程。后世医圣仲景也在《金匮要略·水气病脉证并治》中提及：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”。由此可见慢性心力衰竭病之根本为阳气虚，病之初始表现为心肺气虚，上焦气机津液运化不利，进而影响中焦，累积下焦，综上得出心衰病是一个以气虚为本，三焦气水运化失常进行性加重的疾病，其严重影响人体气血津液分布，可累及多脏腑[2]。

1.2 “心衰”与“上焦”的关系 心、肺同居于上焦，慢性心力衰竭患者以心气虚衰为本，病位在心，心阳（气）鼓动无力，运化失职，则痰饮淤血内生，另外，心者君主之官也，神明出焉。五脏中情志所伤，均可直伤君主之脏，影响心脏气血运行，则胸痛心悸等症状乃作。然由上文可知，慢性心力衰竭临床最典型的症状为咳唾喘促，胸闷气短，进而周身水肿，主要病机在于气虚，《素问·五藏生成》说：“诸气者，皆属于肺”，故慢性心力衰竭与肺脏关系亦极为密切。肺主气司呼吸，其主要表现为肺气的宣发与肃降作用：其一，在人体内外气体交换的过程中，肺气宣发，则浊气得以呼出；肺气肃降，则清气得以吸入，肺气的宣发与肃降作用协调有序，则气机调畅，呼吸均匀。其二，肺气通过其宣发与肃降作用对全身水液的输布和排泄加以推动调节，清·汪昂《医方集解》称“肺为水之上源”，“脾气精散，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”肺气宣发，则将脾气所化水谷之精中较轻清的部分，向外且向上布散，向上则至头面诸窍，向外则达周身皮毛肌腠，转输至皮毛肌腠的水液在卫气的推动作用下转化为汗液，随之卫气的调节有节制地排泄；肺气肃降，则将脾气所化水谷之精中较稠厚部分，向内且向下输送，向内至各脏腑以起滋养之功，向下则各脏腑代谢所产生的浊液输送至膀胱，形成尿液之源形。另外，肺主宗气的生成，宗气是由肺纳入的自然界清气，与脾胃所化的水谷精微中的谷气相结合而生成的后天之气，可沿三焦下行至脐下丹田以资养先天之元气，关系着人体一身之气的盛衰[3-4]。心衰患者病之基础为气虚，《黄帝内经》有云：“五脏之应天者肺，肺者五脏六腑之盖也”，吴鞠通有云：“凡病温者，始于上焦，在手太阴”，肺气虚则宣降失常，清气不能吸入，浊气不能排出，故临床多表现为呼吸异常，加之宗气虚衰，“凡气化之物。不得金气，无以坚强”，卫气不固日久，邪气顺势经鼻皮毛通于肺，风寒外邪袭肺，肺失宣发，水液向外向上输布失常，则汗出异常、水肿；肺失肃降，浊液不能下行则小便不利，上逆咳喘，不得平卧，同时“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，风寒长驱直入侵袭心肺，肺失宣降，心阳之气则运行不利，加之心阳气本虚，气机鼓动运化无力，气不化水，虚寒内生，心脉运行受阻，邪扰心神，则胸闷痛、心悸不宁乃作。而肺脏内伤，则肺气分布水液功能失常，水液不能得以正常布散，聚而为痰，寒化成饮，蕴积肺中，气道阻塞，则喘咳不能平卧。结合现代医学临床分析，慢性心力衰竭急性期发作之初，约有70%以上的人会出现咳嗽咳痰等外感症状，即使处于相对的稳定期，患者仍不免会出现喘促气短时作，这也就进一步佐证了慢性心力衰竭与肺脏关系密切[5]。

2 临床遣方用药

慢性心力衰竭的发病多由邪入上焦所致，进而传变三焦，病情加重。医圣仲景有云：“上焦得通，津液得下，胃气因和”，上工不治已病治未病，故在慢性心力衰竭稳定期我们本着固护上焦的原则，辩证施治，整理总结效方如下。

2.1 玉屏风散加减 玉屏风散的组成极为简单，仅防风、黄芪、白术三味药。现临床多用于表虚失固，营阴不能内守，津液外泄之表虚自汗症。慢性心力衰竭稳定期应用此方，主要本着心衰患者素体多卫气虚衰，腠理不固，易于感受风寒之邪，方中以黄芪甘温，内补脾肺之宗卫二气，外可固表抗风寒之邪，为方中之君；白术以健脾利水益气，助黄芪以加强益气固表之功，另可助上焦水液之运行，为臣药；上焦如雾，非轻不举，防风遍行周身，被诸医家称为治风之仙药，故此方中佐以防风轻扬走表以散风邪，祛湿气，黄芪得防风，固表而不致留邪于内；防风得黄芪，祛邪而不至伤本虚之气，可补中寓疏，散中寓补。上工不治已病治未病，对于慢性心力衰竭稳定期的患者，我们应当考虑，其气虚为本，易于感受外邪，此时治疗当以顾护为主，故临床以玉屏风散长期口服，以防代治，笔者借以此方应用临床，根据调查发现可明显降低心衰患者再入院率，长期疗效显著，并可提高患者生活质量，且回访未见明确药物毒副作用。

随着社会经济发展，现有的法律、体制、机制对社会上新出现的一些“两童”问题还难以完全适应。从少年司法刑事政策层面上讲，存在的主要问题包括：

2.2 桂枝汤加减 柯琴曾在《伤寒论附翼》中赞桂枝汤为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方。整本《伤寒杂病论》中该方应用最为广泛，使用次数亦最多，是推泛衍生方剂最多的一个汤剂。桂枝汤的组成为桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣，主要功效为解肌发表、调和营卫，在慢性心力衰竭的临床治疗中，该方主要用来治疗卫气腠理不固，营阴不得内守而外泄，肺胃不和表里失调之症。本方以桂枝为君药，辛温，解肌通阳，散外感之风寒，以芍药为臣药，益阴敛营，遏制桂枝发汗太过而伤阴。桂、芍相合，一治卫强，一治营弱，一散一收，使表解里和，营卫调和，邪气难入，隔病于表，使心衰之病症从外解。生姜辛温，辛散卫分表邪，助桂枝以解肌，同时又能温胃散饮，结合大枣甘平，助芍药养营，既能补中益气，又能生津补脾，二者相合，平调脾胃升降之气而调和营卫，固护中焦，治未病而防传变，共同为辅佐之药。国老甘草合芍药以养阴，合桂枝以解表，益气和中，且可调和诸药，本方配伍严谨，散中有补，补中有散，祛邪而不伤正，共凑解肌发表、调和营卫之功。该方攻补兼施，在临床应用中治疗反复发生外感的慢性心力衰竭患者身上甚是有效，明显控制了疾病的发展，提高了患者的生存质量，防微杜渐，降低患者住院率，同时也延缓了多种并发症的出现。此外，桂枝汤加减应用灵活，如“项背强几几”“自下利”“气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉”，则加用葛根、麻黄，以“葛根汤”主之；若“气从少腹上冲心者”，复加桂枝二两，与“桂枝加桂汤”主之；患者素体脾胃虚寒，“太阳病外证未除，而数下之”，进而“利下不止，心下痞硬”者，以“桂枝人参汤”和之，由上等等，辨证施治，临床上以此方治疗慢性心力衰竭稳定期诸多症状，灵活变通，收效显著[6-7]。

踏着皎洁的月光，迎着微凉的晚风，拖着疲惫的身躯，我晚上八点多才到他家。孩子的父亲听说我要来，老早买了水果和瓜子在家等着，很热情地接待了我。小龙爸爸是个话语很少略显羞涩的人，一见面就开门见山谈孩子的缺点，有点恨铁不成钢的感觉。他坦然承认，孩子不听话时，孩子妈妈会采取粗暴的行为，用威胁性的语言厉声斥责，甚至动手打，而他和孩子的奶奶对孩子极其温柔、慈祥，无原则地宠爱，对孩子的要求大多会无条件满足，所以小龙在家里是小皇帝。

2.3 葶苈大枣泻肺汤加减 胸满支饮者，喘咳不得卧，若病已入心肺，饮已成，则可以葶苈大枣泻肺汤治之。此方中葶苈子苦寒入肺，降肺气以平喘，开结利水，通利肺气，泄热逐邪，痰水俱下，则喘可平，肿亦可消；但葶苈子其性峻猛，恐耗伤正气，故佐以甘温之大枣扶正安中进而缓和药力，驱邪而不伤正。两者配位亦为治疗心衰之效方，现治疗心衰中药成方中多含此配伍，其效可见。

3 总结

中医是中华民族的瑰宝，在多种慢性病的治疗中，中医药在控制病情、改善临床症状、提高生存质量等方面具有独特的优势，同时中医博大精深，集众家之言，中医辨证论治慢性心力衰竭的优势在于以“整体观念”入手，多环节多角度治疗，结合临床综合考虑三焦津液气化运行的相关性，同时针对疾病当前阶段个体化治疗，以上焦论治慢性心力衰竭稳定期的问题，其安全性高、副作用小，极为有效地解决了西医治疗慢性心力衰竭长期疗效与毒副作用之间的矛盾，同时也减轻了心衰患者的经济压力，具有不可替代的优势，从三焦理论论治慢性心力衰竭，不仅能指导临床有效的辨证取方，亦可为其他中医药治疗方法提供一些新思路，更好地发挥中医药的优势，为中医理论的进一步发展及临床疗效的提高做出贡献。

参考文献

［1］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南（2014）［J］.中华心血管病杂志，2014，42（2）:98-122.

［2］潘光明，邹旭，盛小刚.当代名老中医治疗心衰的临床经验总结［J］.中国中医急症，2010，19（6）:978-980.

［3］陈锋.冠心病从肺论治初探［J］.辽宁中医杂志，1990，14（1）:8-9.

［4］陈萍，刘桂廷.刘桂廷从肺论治冠心病心绞痛经验［J］.实用中医内科杂志，2002，22（8）:720-721.

［5］张泽，依秋霞，王东，等.李敬林教授从心、肺、胃论治冠心病的经验探析［J］.中华中医药学刊，2017，35（6）:1385-1387.

［6］宫丽鸿，张艳.中医药干预慢性心衰的治疗方案研究［J］.世界中西医结合杂志，2012，7（2）:166-168.

［7］许鹏.慢性心衰的中医药治疗进展［J］.云南中医中药杂志，2012，33（3）:67-69.