随着疾病谱的不断改变,肿瘤的发病率逐年上升,其死亡率已跃升至第二位[1]。鉴于中医药在恶性肿瘤的防治中具有重要的作用,因此,如何培养出高素质的肿瘤学专业医疗工作者为肿瘤患者服务,是中医药高等教育亟需解决的一个重要而又现实的问题。肿瘤的传统教学中,往往以“填鸭式、满堂灌”的形式进行,但中医肿瘤学是多学科的融合与治疗,该专业的学生不仅要具备扎实的基础理论知识,更要了解该学科的现代研究及治疗进展,而带教老师不仅要掌握多学科的有机融合,更应注重提高学生的积极性和主动性,如此才能培养出符合实际需要、独当一面的中医肿瘤学专业医学生。基于此,我们在传统教学方法上进行医学模式的创新,提出“三轨式”教学方法即“三版块、两主体、一结合”的教学模式,在此基础上,结合标准化病人进行肿瘤的实践教学,以期提高中医肿瘤临床教学效果,进一步激发肿瘤专业学生的学习兴趣、使其进一步树立专业自信,进而提高教学质量。
在招标文件的编制方面,甲方要根据项目特点和功能需要进行编制,应包括项目建设的所有实质性要求和条件。基建部门还应做好招标文件内容的审查工作,一是避免出现倾向性、地方保护性条款等违反规定的;二是招标文件中的合同条款的拟定应参照住建部门发布的示范文本,条款应具体明确,避免签订合同时发生争议或纠纷;三是对招标图纸与工程量清单进行严格的控制与审查,尽可能减少遗漏项,避免施工过程中的变更和增项过多;四是对招标单位的资质进行审核,选择整体素质高、社会效益好、业内信誉好、施工团队强的施工方,避免工程的再次转包。
材料1:绿色开花植物在传粉受精后,胚珠发育为种子,子房发育成果实。番茄、葡萄、茄子等植物若在开花期遇连续阴雨天气不能正常授粉,不久花朵枯萎脱落,得不到果实。生产实践中,人们遇到这种情况时,常在未授粉的雌蕊柱头涂抹或喷洒一定浓度的生长素,子房就能发育成果实,避免恶劣气候对生产的影响。
随着中医药在肿瘤治疗中的作用不断凸显,近年来关于中医肿瘤学的学科教育也逐渐受到关注[2-3],为了保证肿瘤实践教学更有力的培养及锻炼学生,教学方法的合理有效运用和不断摸索改革对培养高等教育人才发挥着重要的作用。首先,“三轨式”教学模式主要包括三部分的内容即三版块、两主体和一结合。“三板块”注重教学方法,是指在课程教学中将授课式学习、案例式学习及互动式学习三种教学方法同时综合运用的一种新的教学实践尝试;“两主体”即指教师和学生。教学实践表明,老师教与学生学相辅相成,其中老师是发起者,教是其主体职责,学生是受益者,学是其主要任务,教与学互为前提而存在。单纯凸显教师的作用,在一定程度中会忽略学生的主观能动性,而反过来过分强调学生的重要作用,教学效果就会弱化。因此,在教学过程中,如能使两者协同并存,高效发挥,则能进一步提高教学效果,真正实现教学相长;“一结合”注重扩展知识与回顾,要求学生提升学习的主动性和参与度,运用自己所学的知识去分析现实问题,能够举一反三主动去发现问题、提出问题、思考问题以及探索问题,在学习中不断强化中医辨证思维,最终具备独立思索及独立处理问题的能力,真正实现教学的终极目标“教是为了不教”。其次是标准化病人。标准化病人可以是正常人或者是患过某种病的患者,经过简单选拔后按照实践教学需求,经过标准化和系统化的培训,在实际的教学过程中在特定的临床环境下模拟不同病例中患者的真实临床表现,增加授课的真实性。
中医肿瘤学科临床属性较强,不仅融合了中基、中诊、中药、方剂等基础学科,更是以中医内科学为基础,为了培养学生的临床思维能力,单纯的理论教学已不能满足学生所需,故联合标准化病人进行实操教学更具有针对性。一方面,学生在单纯的学完理论知识后在标准化病人身上进行四诊信息的采集或者体格检查,不仅增加了学生的学习兴趣、激发学生学习的积极性和参与度,同时在采集和分析病种的过程中,实践联系理论,在比较“临床的”教学环境中变被动接受为主动参与;另一方面,在采集或问询的过程中遇到的真实情况,又可以通过查找资料并进行思考,相互间通过临床案例进行分析、讨论与交流。通过两个方面的锻炼,学生不但可以清楚案例反映的基础理论知识,更培养学生运用所学的知识提高分析解决问题的能力,激发学生的思维潜能,培养辩证思维,为今后走向临床奠定了更加牢固的基础。
目前我校并没有单独开设中医肿瘤学这门课程,我们是基于中医内科学所涉及到的噎膈、积聚以及癌病等内容为例。因为该门课程开设的前提是学生在完成对中医基础理论、中医诊断学、中药学以及方剂学的学习之后,作为一门临床课程,其所涉及到的肿瘤患者病情复杂,个体差异比较大,且每个治疗阶段用药不同,所以每一部分的内容都需要教师的言传身教和临床经验,这些内容绝大多数就如同房子的地基,如果片面的追求教学方面的创新导致学生学习过程中出现偏颇,最终的结果害人害己,这也是我们中医教学注重传承的原因所在。中医肿瘤实践教学内容相对繁杂与抽象,在这个阶段学生可能会存在与前期理论教学中的某些知识点不太认同,因此,在我们的教学过程中应考虑到学生的学习兴趣和高尚的情感、态度和价值观[4]。对于教学内容既然不能偏离教学目标,那我们就应该在教学方法中有所改进,在传统教学方法的基础上,我们可以引入案例式及互动式教学法穿插其中,通过案例式贴近真实生活,更能提升学生学习兴趣方面的优势和贯穿在课前、课中以及课后教师与学生的有效互动两种教学方法的补充,对于学生不仅学的有趣、听的不厌,更能时刻将注意力集中在教学内容中,最大程度上完成既定的教学目标。
采用此种教学模式对教师与学生都提出了更高的要求,尤其是教师对于教学案例的选择、标注化病人的标准培训、有效的课堂讨论、案例的总结归纳、学生的参与度、解决问题的能力等方面,两主体都要付出比较大的精力和时间,如果不能达到相应的教学效果反而会影响课程的进度、稳定及连续。通过我们的授课和及时总结,在当前的教学环境和条件限制下,目前可能存在着几方面的问题:(1)有效且实用的案例选择,因为肿瘤患者临床表现比较复杂,往往是多阶段多范围,可能会让学生对于该案例形成固有的认识,而这些认识并不一定能够概括出辩证的整体;(2)鉴于中医肿瘤学并不是单独的课程,是中医内科学中涉及到的部分教学内容,导致教学实践课时数较少,加之教材上给出的案例又与临床实际有出入,学生在实际操作和学习过程中对于一些病史资料、医患沟通等方面处于弱势;(3)限于课上的学习时间,案例并没有深入细致的进行讨论和总结,有些可能一带而过;(4)对于标准化病人,一是训练投入的资金和时间很难统一导致扮演的效果参差不齐,二是到实践教学的后期由于患者自身原因或产生的厌烦心理导致配合度下降,只能形似教学。
以中医肿瘤学中的肝癌为例:首先要求学生在查阅文献的基础上了解肝癌的现代研究、治疗进展以及前沿动态,教师与学生之间制定相互认可的目标与规划,以此强调教师与学生在教与学两个过程中整体一致、综合贯通、优势互补和内在统一;其次,对于肝癌的定义、病因病机等内容及现在症这些基础知识必然首先提及,在复习的基础上温故而知新,然后给出具体的临床案例,要求学生在熟悉案例后提出问题,因为传统的案例只会涉及到患者的一般情况,而对于初学者而言进行病例的诊断有很大的困难,学生可能会提出一些比较核心的问题,如基于案例中的资料还需补充哪些资料便于诊断、还须做哪些检查便于确诊、目前的肿瘤分期及首选的治疗方法是什么等问题。在这些问题上引入标准化病人,在演示肝癌患者的常见症状及临床表现后,让学生进行体格检查感受腹部肿大、肝掌、蜘蛛痣、黄疸等明显表现,回答学生提出的上述问题等。通过以上内容的设置、形式的安排及分工的不同,学生在这样的教学情境下,真实的再现临床中实际的工作场景、工作条件和工作方式,在既完成教学目标的前提下又给学生留下很大的思考和探究空间,使学生真正能够在学习中实现动手、动脑以及动口相结合,这对于培养学生的中医思维、提升学生的自主学习能力和培养创新意识等方面,均能起到单采用传统教学方法所难以比拟的教学效果。
基于以上存在的问题,我们也在不断摸索总结中,但可以通过以下几方面的努力使遇到的教学问题得到进一步改善:首先是关于临床案例的合理选择,在教材规定的范围内,可以遵循常见、典型的原则从教师的临床实际中筛选症状明显、中医的四诊信息典型、辩证依据准确、患者适合配合教学的原则选择;其次,学生在标准化病人与实际病人采集相关信息时教师要给出足够的时间让学生采集与讨论,把握尺度,控制过程,确保采集的准确性与合理性,并在最后的总结中指出学生存在的问题及解决的方法;最后,教师要在把握基础知识的基础上进行总结,这就要求教师应严格按照教学大纲的要求进行系统的授课,在授课过程中通过引入提问和课上测试等形式让学生掌握必备的技能,以此提高标准化病人的教学效果。
特朗普就任美国总统以来对美国新自由主义政治传统的彻底颠覆和对美国内政外交的重大改变,不仅影响着美国国内政治,更影响着美国身处的世界。中国因其发展迅速、实力不断提升而成为特朗普眼中需要重点应对的“挑战”。中美不仅在大国兴衰这样的历史命题上面临诸如“修昔底德陷阱”等战略困境,而且在结构性的双边关系上重新面临台湾问题的纷扰。
目前我国约70%以上的肿瘤患者接受不同程度的中医药治疗,且取得了较好的疗效[5],但却从侧面反映出我们肿瘤的中医教学存在的问题。随着医学模式的变化与发展,治疗不仅仅限于具有扎实的理论基础,还需要更为熟练的实践操作能力。通过采用“三轨式教学”结合“标准化病人”的教学模式,一方面我们强化了学生中医临床辨证思维能力的培养:(1)学生对有关中医四诊及中基部分理论的内容进行了再次认知,从书本知识过渡到真正的临床实际,比如运用步骤、程序、方式和方法,进而解决了在中诊及中基教学中对临床能力培训重视度不够的问题,而且使学生能够学以致用;(2)在医患关系日益紧张的现在,在一定程度上能够缓解学生临床见习、实习适应性不强,导致不能尽快融入医生的角色而丧失自信或产生医疗纠纷的矛盾中;(3)通过教师潜移默化的影响,进一步培养学生的职业价值观、约束学生自身的职业行为及完善学生自身的职业态度。通过教师与学生的长期知识沉淀与磨练,共同遵守“循序渐进、深入浅出”的原则下[6],进一步培养学生的临证实际应用能力,提高学生的中医辨证思维能力,力求使相对枯燥的专业技能训练在今后更好的服务于我们的临床实践中。另一方面,凸显出“以学生为中心”的教学理念:近些年来,我校严格贯彻并落实“以学生为中心”的教育理念,围绕早临床、多临床、反复临床的实践教学需求,积极探索专业基础实验课的教育规律[7]。而学生扎实的专业理论知识、熟练的实践操作水平、牢固的职业能力以及高效的团队协作是目前从事每一项工作都应具备的能力总和。我们倡导的“三轨式”教学模式因其整套全面的、以能力培养为目标的实施计划和教学大纲得到越来越多老师的认可,作为比较完整的教学体系比较好地解决了知识学习与运用知识解决实际问题能力培养两者结合的问题。
以中医的综合技能为依托,将“三轨式教学”结合“标准化病人”模式引入到中医肿瘤教学中,很大程度上提高了中医学生的实践和思辨能力,发挥出临床问题对学生专业学习过程中的指导作用,不但提高了我们的教学质量,进一步规范了学生的临床技能操作要点,有效地预防和改善了学生临床动手能力差、中医辨证思维弱化的问题,而且通过案例讨论及模拟推演病情转变及发展,锻炼了学生的团队合作精神、查阅文献理解文献的能力以及逻辑推理和沟通能力,进一步促进了学生对中医综合实践技能的全面把握,为提高实习质量和保证中医临床诊疗水平具有很好的推动作用。
[1]李涌平,韩丽媛.流行病学转变视角下中国死亡水平及死因构成分析:2009—2013[J].人口与发展,2016,22(3):36-42.
[2]何秀兰.对中医肿瘤临床教学的思考[J].现代中医临床,2014,21(5):52-54.
[3]杨燕,郑荣生.循证医学在肿瘤学临床教学实践中的应用探讨[J].中华全科医学,2015,13(7):1176-1178.
[4]白蕊,黄娜,汪磊.基于独立学院学生特点的《中医诊断学》教学改革探索[J].时珍国医国药杂志,2014,25(7):1738-1739.
[5]周世繁.以问题为导向的教学法在肿瘤中医教学中的应用[J].中国中医药现代远程教育,2017,15(7):23-25.
[6]裴莉昕,宰炎冰,纪宝玉.“望、闻、问、切”在《药用植物学》野外教学中的应用[J].中国实验方剂学杂志,2017,23(16):12-15.
[7]杨长福,李军,杨柱,等.“三能”中医人才实验教学体系的构建与探索[J].中医教育,2017,36(5):29-31.
The Application of Three-track Teaching Mode Combined with Standardized Patients in the Teaching of Oncology of Traditional Chinese Medicine
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